荣表示：一旦条件允许

2019-9-16

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• 医保支付新方案彰显求真务实改革方法论自我国启⚓动新一轮医药卫生体制改革以来，医改为14亿多人带来了实实在在的健康获得感。
• 让基层群众就近看上病S、看好病S，是中国深化医改的一道必答题。
• 而要想解决好为亿万人民提供可及的优质医疗服务这道世界性难题，改革是必选项。
• 而任⇠何♧一项改革举措都不可能是“一锤子买卖”，都必须根据改革推进的程度、内外部形势的变化，顺应实践要求，突出问题导向，从实际出发不断提升改革的时度效。
• 7月23日，医保支付方式改革新方案——按病S组和病S种分值付费2.0版分组方案公布。
• 2025年起，各统筹地区将统一使用新版分组执行。
• 新方案更精细，覆盖更全面，更加符合临床实际情况。
• 这是继2019年以按病S种付费为主的多元复合式医保支付方式改革之后，医保支付方式改革的又一次完善。
• 医保基金是群众看病S就医的“保命钱”，也是医疗服务和医药产品的重要筹资来源。
• 医保支付方式是提高医保基金使用效能、调节医疗资源配置、激发医疗机构行为的重要工具。
• 医保支付方式改革的目的就是借助一些支付工具等引导上游↔的医疗行为，并对下游↔的健康产业发展带来助力。
• 通过这项改革，建立起“总额预算、结余留用、合理超支分担”的责任⇠共担机制，从而打破先确定药品、耗材、医疗服务项目的范围和报销比例，再将应由医保报销部分的费用直接支付给医疗机构的传统医保基金付费方式，避免诱发医疗费用过快增长、“过度医疗”屡禁不绝、医务人员劳动价值没有充分体现等问题。
• 通过医保支付方式改革，可以实现医保、医疗、医药“三医”的协同治理，实行同病S同治同价，有效减轻群众的就医负担。
• 2019年，以按病S种付费为主的多元复合式医保支付方式改革拉开帷幕S。
• 改革的重点♈，就是将过去医保基金向医疗机构“按项目付费”为主改革为“按病S种付费”为主。
• 换言之，就是将过去的“为治疗过程”付费，改革为“为治疗结果”付费，医保、医疗双方用治疗多少病S种、病S种的难易程度如何♧来对话，使医疗服务可量化、可比较。
• 截至2023年底，我国超9成的统筹地区已经开展病S组/病S种分值支付方式改革。
• 然而，随着支付方式改革的深入，部分地方医保部门和医疗机构、医务人员反映现行分组不够精准、不够贴近临床等，希望国家对分组进行动态调整。
• 有关方面此次组织专家研究制订按病S组付费分组方案2.0版和按病S种分值付费病S种库2.0版，重点♈对重症医学等个学科，以及联合手术、复合手术问题进行优化完善，升级分组方法，优化临床论证方式，根据实际数据增补对应病S种，就是对此前的改革方案进行的一次升级，充分彰显出求真务实的改革方法论。
• 自我国启⚓动新一轮医药卫生体制改革以来，医改为14亿多人带来了实实在在的健康获得感：世界上规模最大的基本医疗保障网覆盖城乡，居民主要健康指标居于中高收入国家前列……让基层群众就近看上病S、看好病S，是中国深化医改的一道必答题。
• 社会发展没有止境，改革也不可能一劳永逸，这是历史发展的逻辑，也是改革的逻辑。
• 纵观我国40年来改革开放的历史，可以得出一个基本结论，以问题为中心谋划改革，用改革的办法解决发展中的问题，是我国改革取得成功的基本经验。
• 改革就如同“治病S开方”，“问症确诊”是前提。
• 改革方法是否科学，改革措施是否管用，取决于是否抓住了问题的要害，是否精准把脉对症开方，也取决于是否因时制宜及时“调整配伍”。
• 对医药卫生体制改革是如此，对其他领域的改革也是如此。
• 党的二十届三中全会描⚓绘了包括医药卫生体制改革在内的进一步全面深化改革新图景。
• 新征程上，只有求真务实应对新情况、解决新问题，才能使各项改革真正取得实效。
• 从这个意义上说，医保支付新方案的出台，不仅是增添群众健康获得感的务实之举，更是跑赢改革“接力赛”的方法论启⚓示。
• 医保支付方式改革具体改了什么➠。
• 对患者有哪些影响。
• 国家医保局23日印发《按病S组(DRG)和病S种分值(DIP)付费2.0版分组方案》，对疾病S分组进行动态调整，优化了医保付费技↔术标准。
• 2.0版本的改革新方案，具体改了什么➠。
• 对患者和医疗机构来说，未来会带来哪些影响。
• 《新闻1+1》连线国家医保局医药管理司司长黄心宇，解读相关问题。
• 深化医保支付方式改革，DRG/DIP付费分组方案升级至2.0版国家医保局医药管理司司长黄心宇：刚刚发布的《按病S组(DRG)和病S种分值(DIP)付费2.0版分组方案》，也是落实二十届三中全会关于深化医保支付方式改革的有关要求。
• 新版分组的发布也标志着医保支付方式在科学化、精细化、规范化方面又迈上了一个新的台阶。
• 随着医保支付方式的推进，医疗机构的诊疗行为会变得更加规范，会更加关注成本和质量，患者也能从中获益。
• 2.0版DRG/DIP付费方案分组更加细化精准国家医保局医药管理司司长黄心宇：首先从数量上看，2.0版本的DRG(病S组)分组有409个核心分组，比原来多了33组，细分组比原来也多了6组。
• 也就是说DRG(病S组)的分组更加细化了，DIP(病S种分值)的分组，现在的病S种大概是9520种，能够覆盖临床95%的病S例。
• 从数量上能看到➠2.0版本比原来更加精细，这也意味着对应的临床诊疗也能更加细化，能够更加精准地为临床诊疗去付费。
• 2.0版付费方案如何♧兼顾危重病S人等特例诊疗需求。
• 国家医保局医药管理司司长黄心宇：首先这次2.0分组的调整，在调整的重点♈上高度关注了之前临床反应比较强烈的重症、血液、肿瘤这些重点♈学科，我们在充分听取临床意见的基础上，对这些学科的分组做了进一步的细化。
• 我举个例子，原来有一个分组叫再生障碍性贫血，这是一个DRG(病S组)的分组。
• 在2.0版的调整中，我们将再生障碍性贫血这个分组分成了两个组，一个是重型再生障碍性贫血，一个是其他再生障碍性贫血。
• 如果分组到➠重型组，从全国数据看，平均的支付标准将比原方案多1.5万元。
• 也就是说对医疗机构而言，收治一个重型再生障碍性贫血的患者，相比原来的方案，医保支付能多支付1.5万元，这也体现了对于临床学科的支持。
• 此外任⇠何♧分组，都是基于大数据平均的情况来判断和推进的，其中一定会有特例。
• 所以在2.0版的分组方案中，我们对于特例单议机制专门作出规定，就是要解决一些住院时间比较长、危急重症、新药、新技↔术这些患者的支付，医疗机构可以申请特例单议，医保部门经过审核后，可以按照项目付费或调整支付标准，确保这些患者能够得到➠合理充分的诊疗。
• 医保新规来了。
• 连续参保缴费人员将获得激励，对断缴人员再参保设置待遇等待期国务院办公厅今日印发《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（简称↔《指导意见》），明确强化常住地参保、健全激励约束、完善筹资政策、健全精准扩面、强化宣传动员、强化部门联动、保障资金支持等机制，参保人可以享有“放、扩、提、奖、便”五大红利。
• 国家医疗保障局副局长黄华波今日在国务院政策例行吹风会上介绍，“放”是指进一步放宽放开参保的户籍限制，让中小学生、学龄前儿童可以在常住地参保。
• 同时，“放”也包括超大城市要取消➠对灵活就业人员、农民工、新就业形态人员参加职工医保的户籍限制。
• “扩”是指扩大职工医保个人账户共济范围，由家庭成员扩展到➠近亲属。
• “提”是指连续参加居民医保的参保人员提高大病S保险封顶线，也就是我们常说的最高支付限额。
• “奖”是指建立居民医保基金零报销人员的奖励机制，当年没有享受报销的参保群众，次年提高大病S保险的封顶线。
• “便”是指更加方便参保人员就近享受医疗服务，推动更多村卫生室纳入基本医保定点♈，并直接结算，推动集采药品更多在基层落地，把集采红利更多释放给基层。
• 为鼓励居民医保参保人员加强自我健康管理、连续参保缴费，从根本上更好维护全体参保人的利益，确保基金平稳运行，《指导意见》提出对连续参保缴费人员和基金零报销人员分别设置连续参保激励和基金零报销激励，同时对断缴人员再参保设置待遇等待期。
• 国家医疗保障局待遇保障司司长樊卫东表示，在激励措施方面，对连续参加居民医保的参保人和基金零报销人员相应提高城乡居民大病S保险最高支付限额。
• 连续参保激励是指自2025年起，连续参加居民医保满4年，之后每连续参保1年，可享受连续参保激励，每年可提高大病S保险最高支付限额不低于1000元，具体标准由各省制定。
• 如果中断参保，前期连续参保积累♻的年限自动清零，再参加居民医保时，年限需要重新计算。
• 前期积累♻的奖励额度继续保留。
• 基金零报销激励是指自2025年起，参加居民医保的群众如果当年没有使用过包括门诊、住院在内的所有医疗费用的医保基金报销，那么➠可以在下一年度适当提高城乡居民大病S保险的最高支付限额，同样也是每年提高不低于1000元，具体标准由各省制定。
• 如果当年发生了大病S保险报销并使用了奖励额度，那么➠前期积累♻的奖励额度就会被清零，下一年度重新开始计算零报销奖励额度。
• “需要说明的是，连续参保激励和基金零报销激励累♻计提高额度最高可以达到➠所在统筹地区大病S保险最高支付限额的20%，也就是说，如果一个地区的城乡居民大病S保险最高支付限额是40万元，那么➠激励机制‘↔奖励’后可以提高8万元，即大病S保险最高支付限额累♻计是48万元。
• ”樊卫东说。
• 樊卫东指出，之所以把提高大病S保险最高支付限额作为连续参保激励和基金零报销激励奖励，是因为对大多数人来说，大病S是最容易导致因病S致贫、因病S返贫的因素。
• “按照我们的激励措施，只要连续参保、基金零报销，这个额度会一直增加下去，每年都可以享受增加后大病S保险额度，直到➠增加至大病S保险最高支付限额的20%为止，等于每年多了一份额外的保障额度。
• ”对于一些平时不生病S、不想缴医保，但是一旦生病S又想参加医保、希望得到➠保障的人，樊卫东认为，这部分人的行为是对我国医保减轻费用负担这项制度功能的认可，“但是我们不鼓励选择性参保，因为这样的操作对那些连续参保缴费的人群来说不公平，不能很好地保障连续参保缴费人群的权益。
• ”在约束措施方面，《指导意见》设置了“两个等待期”，即固定等待期和变动等待期。
• 《指导意见》明确，自2025年起，除新生儿等特殊群体外，对未在居民医保集中参保期参保或未连续参保的人员，设置参保后固定等待期3个月，其中未连续参保的，每多断保1年，在3个月的固定等待期基础上再增加1个月的变动等待期。
• 同时，考虑到➠参保人的实际情况，《指导意见》还提出，允许参保人通过缴费修复变动等待期，缴费参照当年参保地的个人缴费标准，每多缴纳1年的费用可以减少1个月的变动等待期。
• 需要注意的是，连续断缴4年及以上的，修复以后的变动等待期不少于3个月，加上原有3个月的固定等待期，则仍需至少等待6个月。
• 等待期间不能享受医保报销。
• 医保服务再升级，推行严重精神障碍“零材料”办理严重精神障碍患者由于其疾病S的特殊性，往往需要长期的治疗和康复，且传统办理流程繁琐，患者需要提供大量的证明材料。
• 为此，胶州市医疗保障局提高严重精神障碍患者的管理服务水平，将严重精神障碍病S种在胶州市心理康复医院开展院端门诊慢特病S“零材料”即时审批及门诊慢特病S申办工作。
• 参保患者或其监护人只需在胶州市心理康复医院进行诊断并确认病S情后试点♈医院出具《严重精神障碍患者免费治疗个案信息表》，由患者或监护人同意后填写《青岛市医疗保险门诊大病S申请审核表》，医院将《申请表》及《信息表》拍照上传并即时联网审批，无需患者再提供任⇠何♧纸质材料。
• “零材料”办理不仅简化了办理手续，还大大提高了审批效率，使参保人能够更快地享受到➠应有的医疗待遇。
• 严重精神障碍病S种“零材料”办理政策的推出，让患者就医购药更加便捷，也是对患者治疗和康复工作的关注和支持。
• 未来，胶州市医疗保障局将继续深化医疗保障制度的改革，不断完善医疗服务体系，为人民群众提供更加优质、高效、便捷的医疗服务。
• 医保服务再升级，推行严重精神障碍“零材料”办理严重精神障碍患者由于其疾病S的特殊性，往往需要长期的治疗和康复，且传统办理流程繁琐，患者需要提供大量的证明材料。
• 为此，胶州市医疗保障局提高严重精神障碍患者的管理服务水平，将严重精神障碍病S种在胶州市心理康复医院开展院端门诊慢特病S“零材料”即时审批及门诊慢特病S申办工作。
• 参保患者或其监护人只需在胶州市心理康复医院进行诊断并确认病S情后试点♈医院出具《严重精神障碍患者免费治疗个案信息表》，由患者或监护人同意后填写《青岛市医疗保险门诊大病S申请审核表》，医院将《申请表》及《信息表》拍照上传并即时联网审批，无需患者再提供任⇠何♧纸质材料。
• “零材料”办理不仅简化了办理手续，还大大提高了审批效率，使参保人能够更快地享受到➠应有的医疗待遇。
• 严重精神障碍病S种“零材料”办理政策的推出，让患者就医购药更加便捷，也是对患者治疗和康复工作的关注和支持。
• 未来，胶州市医疗保障局将继续深化医疗保障制度的改革，不断完善医疗服务体系，为人民群众提供更加优质、高效、便捷的医疗服务。